Spatadercentrum vragenlijst

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Geboortedatum*

Zorg Domein nummer*

Dit ZD-nummer is te vinden in de mail of de verwijsbrief die u van de huisarts heeft ontvangen. Zie ook: Verwijzing via ZorgDomein

Voor welk been bent u verwezen?*

Geef aan voor welk been (of beide benen) u bent verwezen door uw huisarts. Bent u voor 1 been verwezen maar wilt u het andere been ook na laten kijken? Als dat andere been niet in de verwijzing staat, moet daarvoor ook een verwijzing worden aangevraagd. Anders wordt dit onderzoek van het andere been niet vergoed door uw zorgverzekeraar.

Rechts
Links
Beide

Heeft u wonden aan het betreffende been waarvoor u bent verwezen?*

Ja
Nee

Heeft u in de afgelopen 12 maanden een trombosebeen of een aderontsteking gehad?*

Ja
Nee

Bent u slecht ter been, minder mobiel? (maakt u gebruik van een rolstoel, rollator of stok?*

Ja
Nee

Draagt u zwachtels?*

We bedoelen hier NIET een elastieken kous!

Ja
Nee

Wordt u duizelig bij lang staan?*

Ja
Nee

Bent u bij eerder vaatonderzoek flauwgevallen?*

Ja
Nee

Bent u eerder behandeld voor spataderen?*

Ja
Nee

Hoeveel keer aan uw rechterbeen?*

Hoeveel keer aan uw linkerbeen?*

Hoe bent u behandeld?*

Door middel van inspuitingen
Ander soort behandeling

Wat voor soort behandeling was dat?*

Wat is uw gewicht?*

in kilo's (alleen een nummer invullen, dus NIET kilo of kg erachter).

Wat is uw lengte?*

in centimeters (alleen een nummer invullen, dus NIET cm erachter).

Gaat u nog op vakantie of bent een poosje afwezig?*

Ja
Nee

Wanneer bent u afwezig?*

Graag de data aangeven waarop u afwezig bent.

E-mailadres*

Let op: als u geen bevestiging per e-mail ontvangt, is het formulier niet correct verstuurd. Heeft u problemen met het versturen van dit formulier, neem dan even contact op met het Vaatlab. 088 753 22 84

CAPTCHA

SpataderCentrum

Vragenlijst

Spatadercentrum vragenlijst

Spatadercentrum vragenlijst

Contact