Het GEM-team

Opzet en rollen GEM-team

Een GEM-team bestaat uit een verpleegkundig specialist Geriatrie of een a(n)ios Geriatrie, een geriater, SEH-verpleegkundigen, een transferverpleegkundige en een ziekenhuisapotheker en een apothekersassistent. In de opzet fase is er een projectleider van de afdeling Kwaliteit betrokken. Het teammanagement is een nauwe samenwerking tussen de projectleider, de geriater en de vs. Zij zijn degenen die het zorgpad opzetten, ervoor zorgen dat het blijft lopen, evalueren en aanpassen. Na implementatie zijn alle genoemde teamleden betrokken bij de wekelijkse half uur durende evaluatie, de ‘stand-up’.

Verpleegkundig specialist Geriatrie (vs)

Organisatorisch

De vs is bij uitstek geschikt als kartrekker bij het opzetten van een GEM-team. In het hiërarchisch georganiseerde ziekenhuis is deze functie een goede verbinding tussen de SEH-verpleegkundigen, de medisch specialisten en het management. Ook kan de vs een rol spelen in de regiosamenwerking met ketenpartners. Vanuit de opleiding heeft de vs kennis over evidence-based werken en het implementeren van zorgvernieuwingen. De vs in het GEM-team heeft goede communicatieve vaardigheden, anderhalvelijnszorg scherp op het netvlies en is een bruggenbouwer. Ook is de vs in vast dienstverband van het ziekenhuis, waardoor hij of zij langdurige werkrelaties kan opbouwen met in- en externe stakeholders. Dat in contrast met de a(n)ios Geriatrie en de andere specialismen, die steeds voor korte tijd op de SEH werken.

Werkvloer

Vooraf is het werkgebied van de vs besproken en vastgelegd met de vakgroep Geriatrie. Dit zijn persoonlijke, levende werkafspraken. Hoe meer ervaring een vs opbouwt, hoe kundiger zij kan worden geacht om voor bepaalde diagnostiek en behandeling de verantwoordelijkheid zelf te kunnen dragen, zonder tussenkomst van de geriater. Een vs is bij wet zelfstandig behandelaar binnen zijn/haar expertisegebied. Dit is geregeld in de Wet BIG en het specialistenregister. Voor het GEM-team moet de vs het volledige CGA beheersen.

De vs wordt kort na binnenkomst van de kwetsbare oudere betrokken door de SEH-verpleegkundige. Inhoudelijk werkt de vs zelfstandig en overlegt waar nodig met de geriater. De vs beslist de omvang van de betrokkenheid van het GEM-team, zoals beschreven in het zorgpad: geen betrokkenheid, een beperkt CGA of een volledig CGA. Ook beslist de vs of en welk aanvullend onderzoek er wordt aangevraagd. Hij/zij zorgt ervoor dat dit zo snel mogelijk wordt verricht, zodat de uitkomsten niet langer op zich laten wachten dan de beoordeling door de hoofdbehandelaar. De vs betrekt de apothekersassistent. Als er geen ziekenhuisindicatie is, maar wel behoefte aan extra zorg, betrekt de vs de transferverpleegkundige. Gaat de patiënt naar huis, dan wordt besproken of er behoefte is aan medische hulpmiddelen en kunnen deze worden meegegeven. De vs zorgt voor een goede overdracht naar de volgende hulpverlener. Waar nodig bespreekt zij de bevindingen met de geriater of vraagt de vs om supervisie.

Meerwaarde van de functie van een vs in een GEM-team is dat de hij/zij alle onderdelen van het GEM-zorgpad overziet, zelfstandig een Complete Geriatric Assessment (CGA) verricht en beoordeelt welke bevindingen op de SEH van belang zijn. Dit zorgt voor zowel een inhoudelijk goede als efficiënte aanvulling op het werk van de hoofdbehandelaar.

Geriater

Organisatorisch

De geriater zet samen met de vs het GEM-team op. Zij verdelen de taken, benaderen de stakeholders en denken samen met de projectleider het te lopen pad uit, van ontwikkelfase tot implementatiefase. De geriater overziet de landelijke en regionale ontwikkelingen ten aanzien van ketenzorg en kent de speerpunten van het ziekenhuis. Ook is hij/zij op de hoogte van de landelijke richtlijnen en indicatoren. De geriater integreert die kennis in het opzetten van het zorgpad en overlegt en onderhandelt over de businesscase (zie aldaar). Tevens dragen alle geriaters de doelen van het GEM-team uit, ook tijdens andere overleggen in het ziekenhuis, bijvoorbeeld met andere specialismen of met het management. Na de implementatie vindt er een wekelijkse stand-up plaats, onder voorzitterschap van de projectleider. Probleempunten worden opgepakt en verdeeld. Successen worden gedeeld in het GEM-team en de zorgverleners op de SEH.

Werkvloer

De geriater is betrokken op de SEH onder meer door aanwezigheid en het uitdragen van de doelen aldaar. Ook superviseert hij/zij de a(n)ios en is de inhoudelijke sparringpartner voor de vs.

A(n)ios Geriatrie

Werkvloer

De a(n)ios Geriatrie moet voldoende kennis hebben van de geriatrische werkwijze en het CGA goed beheersen. Ook is enige werkervaring in een acute omgeving nodig omdat er in het GEM-team redelijk solistisch gewerkt wordt. De implementatie van een nieuw project vraagt om teamleden met enige stamina. Wanneer de a(n)ios bij een nieuwe patiënt op de SEH komt, moet hij/zij beslissen wat op dat moment bij deze patiënt van belang is en dit effectief weten te communiceren met stakeholders. Efficiëntie is hierbij belangrijker dan tot in detail compleetheid nastreven. De a(n)ios moet dus goed voor ogen hebben uit welke onderdelen de mogelijke bijdragen van het GEM-team kunnen bestaan en keuzes durven maken. Tevens moet diegene flexibel zijn en goede communicatieve eigenschappen hebben. De SEH is vaak hectisch met meerdere betrokken zorgverleners. Dat vraagt om iemand die goed kan samenwerken en aanvoelt wat wanneer kan en moet. Ervaring leert dat de meeste a(n)ios het een hele leuke stageplek vinden.

SEH-verpleegkundigen

Organisatorisch

Het goed functioneren van het GEM-team begint bij de betrokkenheid van de SEH-verpleegkundigen. De kwetsbare oudere wordt als eerste door hen gezien. Door hun kennis en ervaring hebben ze een belangrijke signaalfunctie. Vaak werken zij al jaren op de SEH en hebben ruime ervaring met kwetsbare ouderen. Zij weten als geen ander wat er goed gaat en wat beter kan. Bij het opzetten van het GEM-team is de inbreng van de SEH-verpleegkundigen dus onmisbaar wat betreft de punten waar zij verbetermogelijkheden zien voor de kwetsbare patiënt. Ook in de implementatiefase geven zij belangrijke informatie over de knelpunten, zoals redenen waarvoor het op tijd invullen van de GEM-vragen soms niet lukt of het signaleren dat bepaalde onderdelen van het zorgpad die te veel tijd vragen.

Werkvloer

SEH-verpleegkundigen hebben een cruciale rol omdat zij bij binnenkomst van de patiënt de vijf GEM-vragen afnemen en die in het EPD invullen. Daardoor kunnen ze een GEM-patiënt identificeren. SEH-verpleegkundigen spelen ook een belangrijke rol in het observeren van de patiënt en het verkrijgen van aanvullende informatie door het contact met de patiënt en diens naasten.

Transferverpleegkundige

Organisatorisch

Tijdens het uitdenken van de het zorgpad is de kennis van de transferverpleging van belang om de mogelijkheden voor uitplaatsing vanaf de SEH op een rij te krijgen. Ook kunnen zij helpen nagaan welke acties ondernomen moeten worden om dit te faciliteren. Overleg met de VVT is essentieel om wensen en verwachtingen helder te krijgen. Ook moet worden nagegaan waar uitplaatsing vanaf de SEH aan moet voldoen, denk bijvoorbeeld aan het meegeven van 24 uurs-medicatie.

Werkvloer

De transferverpleegkundige wordt gebeld door de vs of a(n)ios Geriatrie zodra duidelijk is dat de patiënt niet wordt opgenomen, maar ook niet zomaar naar huis kan. Samen brengt hij/zij met de patiënt en diens naasten de zorgbehoefte in kaart. Afhankelijk van de lokale afspraken met de VVT zijn er doorgaans vier opties: naar huis met hulpmiddelen, naar huis met (het uitbreiden van) thuiszorg, naar een eerstelijnsverblijf (ELV) of geriatrische revalidatiezorg (GRZ), hospice of crisisbed Wet langdurige zorg (Wlz).  In het geval van ELV, GRZ en WLZ belt de transferverpleegkundige met een specialist ouderengeneeskunde (SO-arts) voor een indicatie en gaat daarna op zoek naar een plek in een verpleeghuis. 

Ziekenhuisapotheker/apothekersassistent

Organisatorisch

De ziekenhuisapotheker is betrokken bij de opzet van het GEM-team. Hij/zij heeft kennis van de landelijke richtlijnen en indicatoren en kan meedenken over de service die de apotheek kan bieden.

Werkvloer

Zodra bekend is dat het een kwetsbare oudere patiënt betreft, wordt de apothekersassistent op de hoogte gebracht. Dit gebeurt dus zowel bij de patiënten die weer naar huis gaan, als bij de patiënten die worden opgenomen. De apothekersassistent haalt medicatie op via het LSP. Indien het LSP niet beschikbaar is, wordt het actuele medicatie-overzicht bij de thuisapotheek, huisarts of instelling telefonisch opgevraagd. Met behulp van het opgevraagde medicatie overzicht wordt in een gesprek met patiënt, naaste of de huisarts geverifieerd of alle medicatie nog in gebruik is. Ook signaleert de apothekersassistent knelpunten bij het innemen van de medicatie thuis.

Als er sprake is van meervoudig medicatiegebruik, ongeacht of de patiënt wordt opgenomen of met ontslag gaat, beoordeelt de ziekenhuisapotheker of er medicatiegerelateerde problemen zijn of in de toekomst zouden kunnen optreden. Als hulpmiddel wordt hierbij onder andere de triggerlijst uit de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie, Addendum 2e lijn gebruikt, de START-STOP Criteria en adviezen vanuit de Ephor-app.

Er volgt een schriftelijk verslag met medicatieadviezen en/of een telefonisch overleg. Het GEM-team neemt contact op met de apotheker als zij vermoeden dat de verwijzing medicatiegerelateerd is of andere vragen over medicatie hebben.