Zes stappen

Het GEM-team werkt samen op met de hoofdbehandelaar. Zo snel mogelijk nadat een kwetsbare oudere zich op de SEH aandient, start het GEM-team. Door deze werkwijze kan relevante informatie snel worden gedeeld en wordt voorkomen dat de ligduur op de SEH wordt verlengd. Een goede afstemming met de verpleging en de hoofdbehandelaar is van groot belang. Hieronder staan de zes stappen in de werkwijze van het GEM-team.

1. Het identificeren van de kwetsbare oudere

Met behulp van de vijf GEM-vragen wordt een kwetsbare oudere geïdentificeerd die door het GEM-team moet worden gezien. Deze vragen zijn mede gebaseerd op bestaande screeningslijsten en praktijkervaring. Eén van de vragen betreft de klinische blik van de verpleegkundige omdat hetgeen gezien wordt met de klinische blik niet altijd te vangen is in een standaard vraag. De vragen worden afgenomen door de SEH-verpleegkundige. Direct na binnenkomst van een 70-plusser op de SEH worden eerst de gebruikelijke handelingen verricht – zoals het controleren van de vitale parameters, eventuele andere acuut noodzakelijke handelingen (het streven is binnen een kwartier) en de urgentie triage – waarna de vijf GEM-vragen worden gesteld. Indien een van de vragen positief wordt beantwoord, belt de SEH-verpleegkundige de verpleegkundig specialist (vs) of a(n)ios Geriatrie. Het nummer van het GEM-team staat altijd op het overzichtsbord bij de namen en nummers van de dienstdoenden van de SEH op die dag. De vs of a(n)ios is zoveel mogelijk aanwezig op de SEH, zodat ze laagdrempelig betrokken kunnen raken.

2. Complete Geriatric Assessment (CGA)

Zodra het GEM-team is betrokken, verricht de vs of de a(n)ios Geriatrie van het GEM-team een Complete Geriatric Assessment. Hierbij wordt de problematiek van de patiënt in kaart gebracht via het 4-assenstelsel van de geriatrie: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal. Ook worden behandelwensen uitgevraagd. Gezien de tijdsdruk op de SEH moet dit CGA efficiënt en doelgericht worden gedaan. Het doel is een snelle probleemanalyse met de inzet van relevante diagnostiek: zinvolle interventies gericht op behoud van functioneren en kwaliteit van leven. Het GEM-team vraagt zo snel mogelijk aanvullend onderzoek aan, zoals bloedonderzoek en ECG, maar bemoeit zich in principe niet met de reden van verwijzing waarvoor de hoofdbehandelaar de patiënt ziet.

Na een korte inschatting heeft de vs of de a(n)ios Geriatrie drie keuzes:

1. Geen CGA. De inschatting is dat een CGA niets toevoegt: het consult wordt afgerond.
2. Verkort CGA. Het consult bestaat uit een beperkt CGA, gevolgd door korte adviezen of inzet van beperkte hulp.
3. Volledig CGA. Naar verwachting draagt dit bij aan goede diagnostiek en behandeling.

Bij ongeveer de helft van de patiënten wordt een verkort CGA afgenomen en bij de andere helft een volledig CGA. Een enkele keer blijkt het toch niet nodig om een CGA af te nemen.

Elke CGA-afname vraagt om eigen accenten in de inhoudelijke beoordeling. Van belang is dat degene die het CGA verricht een ervaren vs of a(n)ios Geriatrie is en werkervaring in een acute zorgomgeving heeft. Hij of zij kiest vanuit het framework van het CGA de relevante onderdelen om op in te zoomen. Te allen tijde wordt er een conclusie op de 4-assen samengevat en worden behandelvoorkeuren vastgelegd. Door de werkervaring in een acute zorgomgeving kan de vs of a(n)ios goed acteren in deze dynamische omgeving waar de werkdruk en werklast soms erg hoog is.

3. Afstemming met de hoofdbehandelaar

Het GEM-team stemt gedurende het proces af met de hoofdbehandelaar. Als het onderzoek van het GEM-team nieuwe problemen of diagnoses naar voren brengt, kan het GEM-team behandeladviezen geven of adviseren om een ander specialisme te consulteren. In overleg kan het hoofdbehandelaarschap hierdoor overgaan naar een ander specialisme. Ook wordt besproken of er al duidelijkheid is of patiënt wordt opgenomen. Vervolgens kunnen vervolgstappen worden afgesproken. Als de patiënt wordt opgenomen, geeft het GEM-team adviezen voor tijdens opname. Het zogenaamde VMS-consult is dan dus al verricht op de SEH. Ook kijkt het GEM-team of medebehandelaarschap tijdens opname van toegevoegde waarde is. Zodra duidelijk is dat de patiënt niet wordt opgenomen en ook niet naar huis kan, wordt de transferverpleegkundige ingeschakeld. De dienstdoende transferverpleegkundige behandelt deze verzoeken als prioriteit.

4. Ligduur op de SEH

Doorgaans is het GEM-team in staat om de patiënt in kaart te brengen binnen de tijd dat de hoofdbehandelaar dat ook doet. Medebeoordeling door het GEM-team verlengt de ligduur op de SEH dan niet. Voorheen kwamen er vaak meerdere specialismen na elkaar in consult, iets wat de ligduur op de SEH aanzienlijk kon verlengen. Doordat geriatrie een breed specialisme is, kan het GEM-team veel gevonden afwijkingen of nieuwe diagnoses behandelen, maar het komt ook voor dat een ander specialisme geconsulteerd moet worden. Doordat dit zo snel mogelijk gebeurt, wordt getracht een veel langere ligduur op de SEH te beperken. Als een patiënt wordt uitgeplaatst naar bijvoorbeeld een GRZ-bed in de VVT moet soms wel lang worden gewacht op ambulancevervoer. Het feit dat er betere en passende zorg wordt geleverd, rechtvaardigt deze langere ligduur.

5. Opname in het ziekenhuis

Veel kwetsbare ouderen hebben een indicatie voor een VMS-consult. Meestal is dit gericht op delier(preventie) en val(preventie). Omdat het GEM-team dit consult al heeft verricht op de SEH is het VMS-consult daarmee een dag naar voren gehaald.

Een goede overdracht is essentieel. In het EPD schrijft de hoofdbehandelaar zijn gebruikelijke status en het GEM-team schrijft een consultverslag, inclusief adviezen. Ook de apotheek en de transfer schrijft een verslag als zij betrokken zijn geweest. Het GEM-team beslist of het consultatieve team van de afdeling Geriatrie tijdens opname betrokken blijft of benoemen expliciet in de naslag dat het bij deze beoordeling op de SEH blijft.

6. Uitplaatsing vanaf de SEH

Als de patiënt geen ziekenhuisindicatie heeft, maar ook niet naar huis of naasten kan, zijn er meerdere opties:

• Naar huis met hulpmiddelen. Zie ‘Afspraken met leverancier medische hulpmiddelen’.
• Naar huis met thuiszorg
• Eerstelijnsverblijf (ELV)
• Geriatrische revalidatiezorg (GRZ)
• Terminale zorg (hospice)
• Crisisbed Wet langdurige zorg

Zodra de beslissing is gevallen dat er geen ziekenhuisindicatie is voor de patiënt, maar de patiënt zo ook niet naar huis of naar naasten kan, brengt de transferverpleegkundige samen met de patiënt en eventueel de mantelzorger de zorgbehoefte in kaart. Afhankelijk van eventuele bestaande CIZ-indicaties worden de mogelijkheden afgewogen. Gedacht kan worden aan een uitbreiding van de thuiszorg, het regelen van ondersteuning, zoals maaltijdvoorziening, een eerstelijns verblijf (ELV), Geriatrische revalidatiezorg (GRZ), terminale zorg of een crisisbed WLZ. Hiervoor is het belangrijk dat er in de regio goede transmurale afspraken zijn tussen de Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT) en het ziekenhuis. Zo is het bijvoorbeeld handig als er real-time inzicht is in de beschikbaarheid van bedden.

Bij ontslag vanaf de SEH schrijft de hoofdbehandelaar de gebruikelijke overdracht. Het GEM-team schrijft een eigen consultoverdracht, inclusief adviezen en zorgt ervoor dat die ook bij de huisarts en/of VVT terechtkomen. Daarin zijn ook de bevindingen van de apotheek en/of transferverpleegkundige meegenomen.