Patiënten met nierschade kunnen we beter volgen

Meekijkconsult voor nierzorg: “Fijn dat het zo opgelost kan worden”

Nierzorg op maat

Om patiënten met chronische nierschade beter te volgen, onnodige doorverwijzingen te voorkomen en snellere terugverwijzing mogelijk te maken, werd het afgelopen jaar een nieuw zorgpad getest bij huisartsenpraktijk Loosdrecht en gezondheidscentrum Huizermaat: Nierzorg op Maat. Ook wel het meekijkconsult nefrologie genaamd. In het kort: De huisarts is de nieuwe hoofdbehandelaar, de praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk krijgt een grotere rol bij de behandeling en de nefroloog blijft op afstand betrokken. Bij bijzonderheden of vragen kan de praktijkondersteuner heel snel de nefroloog erbij betrekken, zonder dat de patiënt meteen terug moet naar het ziekenhuis. Vanaf nu kunnen alle praktijken hiervan gebruikmaken.

In het nieuwe zorgpad wordt vóór doorverwijzing van een patiënt naar de nefroloog standaard het meekijkconsult ingezet. Omdat niet alle praktijken capaciteit en/of financiering hebben om de nierzorg volgens de nieuwe richtlijnen uit te voeren, is gekozen voor een keuzemodel. De huisarts krijgt altijd advies en richtlijnen via het meekijkconsult aangereikt, maar kan ook via het meekijkconsult aangeven dat de zorg niet in de praktijk kan worden gerealiseerd. Het nieuwe zorgpad is onderdeel van programma Zorg Dichterbij van Tergooi MC.

De patiënten, praktijkondersteuners en huisartsen die meewerkten aan deze ‘Nierzorg op Maat’ zijn enthousiast, want de voordelen zijn groot. Het scheelt de veelal oudere patiënten ritjes naar het ziekenhuis doordat de controles bij hun vertrouwde huisarts plaatsvinden. De praktijkondersteuners hebben er nauwelijks meer werk aan omdat ze de patiëntengroep vaak al in beeld is vanwege CVRM en diabetes en krijgen een enorme ‘kennisboost’ die ze ook kunnen inzetten bij andere consulten.

Vertrouwen

Marleen Middag is praktijkondersteuner bij huisartsenpraktijk Loosdrecht en vol lof over de werkwijze van het meekijkconsult nefrologie. “De nefroloog overlegt de terugverwijzing altijd met de patiënt. Als deze het ermee eens is, krijgen wij een hele duidelijke brief met acties die goed op te volgen zijn. We bespreken deze altijd met de huisarts, die immers de nieuwe hoofdbehandelaar is. Ook neem ik de brief altijd met de patiënt door in het eerste gesprek, waardoor duidelijk is dat er een goede overdracht is, en leg ik uit dat het lijntje met de nefroloog kort is. Bij bijzonderheden of vragen kan ik heel snel de nerfroloog erbij betrekken, zonder dat de patiënt meteen terug moet naar het ziekenhuis. Dat schept vertrouwen. De vijf patiënten die het afgelopen jaar zijn terugverwezen naar onze vier huisartsen zijn er blij mee en vinden het vooral heel praktisch dat ze niet meer naar het ziekenhuis hoeven te gaan. Het scheelt hun veel tijd en geregel.” Jan van der Poel (70) is een van hen. “Ik vind het fijn dat het zo opgelost kan worden, want ik ga liever naar de dokter dan naar het ziekenhuis. Ik ken hen goed en ze kennen mij met al mijn kwalen, want ik mankeer nogal wat. Hartproblemen, COPD, heel zwaar apneu en er is een aantal jaar geleden een nier verwijderd. Marleen legt het me allemaal goed uit. Ik krijg ook leefstijladvies en ik weet dat ze contact heeft met de nefroloog. Als er wat is, kan ik haar altijd bellen. En daarbij, in het ziekenhuis is het al druk zat, daar hebben ze wel iets anders te doen dan mijn controles.”

Uitdraai of casefinding

Omdat de huisartsenpraktijken meededen aan de pilot werden ook de patiënten in kaart gebracht met een verminderde nierfunctie. Marleen: “Wij hebben uitdraaien gemaakt van alle patiënten met een nierinsufficiëntie en degenen van wie de nierfunctie aandacht behoefde via een meekijkconsult voorgelegd aan de nefroloog. Daarvoor is een standaard invulformulier gemaakt. Je krijgt dan over het algemeen binnen drie dagen een antwoordbrief met duidelijke uitleg waar je op moet letten, hoe je nierwaarden moet interpreteren en leefstijl- en medicatieadviezen op maat. Dat is een enorme leerschool geweest, waar ik ook bij mijn andere spreekuren veel aan heb. Natuurlijk was het extra werk om onze patiëntenpopulatie onder de loep te nemen, maar nu het eenmaal loopt, kost het me nog nauwelijks tijd. De diabetes- en CVRM-patiënten zie je toch wel. Het grote voordeel is dat ik nu weet wat ik met de nierfunctie moet doen. Daardoor kan ik patiënten beter op de route zetten. Bijvoorbeeld door andere medicijnen voor te schrijven die de nieren beter beschermen of door betere leefstijladviezen te geven en de bloeddruk beter in te stellen.” Ook gezondheidscentrum Huizermaat maakte een uitdraai. Huisarts Astrid Hertogh: “Ik adviseer alle praktijken dit te doen als je gaat starten omdat je dan meteen alle patiënten die al bekend zijn met nierinsufficiëntie in beeld hebt. Maar ik weet hoe dat in de praktijk gaat en dat er weinig tijd is. In dat geval is het handig sowieso de (nieuwe) patiënten die op je spreekuur komen en bij wie je nierinsufficiëntie constateert door te verwijzen voor het meekijkconsult. Je hebt het dan dus over casefinding. Natuurlijk kost het meekijkconsult wat extra tijd, maar daarvoor worden we als praktijk ook betaald. Dus de extra tijd die je er insteekt, krijg je terug.”

Betere zorg

Al met al zijn de deelnemende praktijkondersteuners en huisartsen het erover eens dat de patiënt betere zorg krijgt met het meekijkconsult. Astrid: “Nierinsufficiëntie is een sluipmoordenaar. Doordat de praktijkondersteuners de patiënten actief uitnodigen, blijft de controle gewaarborgd en dat vind ik heel belangrijk. Voor mij als huisarts is het heel prettig dat ze die zorg volledig zelfstandig kunnen uitvoeren.” Marleen: “Als praktijkondersteuner is het onze taak om naar het totale plaatje te kijken van een patiënt. Daar hoort chronische nierschade bij en die probeer je zoveel mogelijk te beperken, zodat je patiënten gezonder ouder worden. Met alle kennis die je opdoet, kun je je patiënten echt de beste zorg geven en daar gaat het om. Daarbij is het prettig dat we op deze manier meer zorg op één plek kunnen bieden. En voor mezelf kan ik zeggen dat de kennis me alleen maar heeft verrijkt.”

Contact

Heeft u vragen? Mailen kan naar Marieke Yo, internist-nefroloog bij Tergooi MC.

E-mail nieuwsbrief